カウンセリング予約

オンラインでのご予約は本日より3日以降よりお受け致しております。
お急ぎの場合は、フリーダイヤル 0120-73-6677 へお電話でご連絡頂く様お願い致します。
当日予約でも内容によっては、ご予約可能ですので、とにかくお電話してみてください。



英語・中国語のお問い合わせ先
Contact Us English&Chinese 072-223-1577

step 1
下記の予約フォームに必要事項を入力して、送信してください。
step 2
予約フォームに入力して頂きました内容を担当者が確認させていただき、当クリニックより予約確認のご連絡をさせて頂きます。
step 3
予約日が決まりましたら、予約確認のメールをお送りください。確認メールをいただいて、予約の確定となります。

未成年者様へ

未成年者様のカウンセリング・治療に際しては原則、保護者様とのご同伴をお願いしております。
諸事情によりご同伴が出来ない方は事前にその旨をお伝え下さいませ。

当クリニックの受信は初めてですか?必須  はじめて 受診したことがある
診察券番号
※診察券番号がお分かりの方はご入力お願い致します。
ご予約内容必須 ご予約内容を選択してください。
 カウンセリング+施術 カウンセリングによっては当日施術したい カウンセリングのみ
詳細なご相談内容・ご希望の施術部位などのご記入お願いします。必須
お名前必須
例)本町 まち子
ふりがな必須
例)ほんまち まちこ  ひらがなで入力してください。
性別必須  女性 男性
年齢必須
※未成年の方は親権者の方の同伴して頂き同意書が必要となります。
お住まいのエリア必須
郵便番号
数字で入力して下さい。(例 541-0053)
ご連絡先電話番号必須
ハイフン無しで入力して下さい (例 0662268520
ご連絡先メールアドレス必須
希望日時
第一希望必須
日付:

上のヶ所クリックして、日付を選んでください。

時間帯:

・本日より3日以降の日時を指定してください。お急ぎのご予約はお電話でお願い致します。
・ドクターの都合や混雑状況により、ご希望に添えない場合がございます。ご了承下さい。
・当院は日・月曜日が休診日となっております。
・休診日のメールのご予約はご連絡が遅れる場合がございます。ご了承下さい。
希望日時
第二希望
日付:

上のヶ所クリックして、日付を選んでください。

時間帯:

希望日時
第三希望
日付:

上のヶ所クリックして、日付を選んでください。

時間帯:

希望ご連絡方法  メール 電話 どちらでも可
※メールにてご連絡が取れない場合には、お電話にてご連絡させていただきます。
補足
またご予約日時に関してご希望がございましたらご記入下さい。